Arnold Relman

Una sfida per i medici americani

da ''The New York Review of Books''
POLITICA E SOCIETÀ: Gli Stati Uniti spendono in cure mediche per cittadino molto più di qualsiasi altro paese. Eppure, secondo criteri universalmente accettati per giudicare la qualità del sistema sanitario nazionale, essi si collocano solo a metà classifica tra i paesi avanzati appartenenti all'OCSE. Quali sono le ragioni di questo paradosso?
ELIZABETH H. BRADLEY, LAUREN A. TAYLOR, The American Health Care Paradox: Why Spending More Is Getting Us Less, Public Affairs, pp. 248, $26,99

Gli Stati Uniti spendono in cure mediche per cittadino molto più di qualsiasi altro paese. Eppure, secondo criteri universalmente accettati per giudicare la qualità del sistema sanitario nazionale, essi si collocano solo a metà classifica tra i paesi avanzati appartenenti all’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE).

Elizabeth Bradley e Lauren Taylor affermano che questo «paradosso della sanità pubblica americana» si comprende quando si tengono in considerazione le spese per i servizi sociali  che indubbiamente contribuiscono al miglioramento della sanità pubblica e personale. Queste spese includono il sostegno ad alcuni servizi come l’alloggio per le famiglie, l’istruzione, assistenza alla maternità e all’infanzia, la prevenzione delle malattie, sussidi per l’alimentazione, la sicurezza ambientale e sussidi di disoccupazione. Includono anche sussidi per i molto poveri, i disabili e gli anziani.

La copertina del libro di Elizabeth H. Bradely e Lauren A. TaylorGli Stati Uniti spendono una percentuale molto più piccola del PIL su questi programmi di qualsiasi altro paese membro dell’OCSE. Perciò, quando queste spese vengono aggiunte  a ciò che è stato speso per l’assistenza sanitaria, il totale, espresso come una percentuale del PIL, posiziona gli Stati Uniti a metà tra i paesi OCSE. Ciò è coerente con la posizione occupata dal sistema sanitario americano, e così le autrici affermano che il “paradosso” è risolto.

Per aumentare la qualità del nostro sistema sanitario al livello ora raggiunto da Francia, Germania, Svizzera e Svezia, avremmo bisogno non solo di espandere i nostri investimenti in altri servizi sociali, ma di praticare anche ciò che Bradley e Taylor chiamano «un approccio più olistico» alla cura medica di ciascun paziente. Ciò significa più attenzione per prevenire le malattie e per modificare le abitudini dei pazienti in modi che promuovano la salute.La loro argomentazione ha un fascino intuitivo, reso ancora più forte dal caloroso sostegno dato dal Dottor Harvey Fineberg, attuale presidente dell’Istituto di Medicina dell’Accademia Nazionale delle Scienze (IOM), nella sua prefazione per il libro e dai recenti rapporti redatti dai comitati dell’IOM. È generalmente accettato che la popolazione povera sia svantaggiata, come le ragazze madri single e i loro bambini, o i disoccupati, i non istruiti e le minoranze che vivono in quartieri disagiati godano di una salute relativamente più precaria. Così potrebbe sembrare del tutto ragionevole concludere con gli autori che la risposta a quello che affligge il sistema sanitario pubblico americano si trovi nel prestare più attenzione ai programmi di welfare, alle misure di prevenzione e all’educazione. Il loro argomento è reso più interessante dalla loro prosa chiara e dalle loro molte utili descrizioni e spiegazioni storiche della politica sanitaria pubblica americana. Tuttavia, questo argomento non mi persuade, e non credo che soddisfi i molti commentatori critici che osservano da vicino questa materia.

In primo luogo, Bradley e Taylor non prestano sufficiente attenzione al grande valore che gli americani danno a una diagnosi immediata e alla cura di malattie e di lesioni personali, rispetto alle misure per il miglioramento della sanità pubblica come la prevenzione delle malattie e la nutrizione. Negli Stati Uniti, alla prestazione medica di emergenza viene data una priorità maggiore rispetto al miglioramento della sanità pubblica in generale, e questa immediatezza di cura richiede risorse molto più grandi. Viene anche data grande priorità alla ricerca per le cure mediche personali, ma nuovi importanti investimenti nei programmi di welfare sociale non sono sentite come una necessità legislativa o politica attualmente e nel prevedibile futuro, almeno fino a quando continuerà l’opposizione conservatrice repubblicana verso questo tipo di spese del governo.

 Inoltre, i benefici economici a lungo termine del welfare sociale e le misure preventive  generalmente non sono comprese. Per esempio, la prevenzione degli attacchi cardiaci fin dalla gioventù attraverso l’esercizio fisico, attraverso una dieta migliore e l’eliminazione del fumo allungherebbe la vita nei decenni successivi. Questo è sicuramente un obbiettivo desiderabile, perché le disabilità multiple e incurabili dell’età avanzata e la necessità di cure di lungo termine dopo la pensione fanno aumentare i costi totali della sanità.

In secondo luogo, la prova fornita da Bradley e Taylor per avvalorare l’affermazione di aver risolto il “paradosso” della sanità pubblica americana non è così stringente come la loro retorica lascia intendere. Ciò è ben illustrato dal grafico 1.3 che compare nel loro libro e che mostra le spese totali del 2007 per la sanità pubblica e per il welfare dei paesi dell’OCSE, e ha lo scopo di  dimostrare che, considerati tutti i costi, gli Stati Uniti non sono più così inferiori ai paesi europei come molti hanno dichiarato. Il grafico mostra che le spese complessive americane collocano gli Stati Uniti proprio a metà tra tutti i paesi in esso presenti, in maniera conseguente alla qualità del loro sistema di salute pubblica.

Detto ciò, mentre le spese totali per la sanità e il welfare in Francia, Svezia, Svizzera e Germania superano quelle degli Stati Uniti (cosa prevedibile data la superiorità generale dei loro sistemi sanitari), il grafico mostra che le spese totali di Canada, Nuova Zelanda e Australia sono molto al di sotto di quelle degli Stati Uniti, anche se è largamente riconosciuto che questi paesi hanno un sistema sanitario migliore degli Stati Uniti. In modo simile, le spese complessive in Norvegia sono approssimativamente uguali a quelle degli Stati Uniti, benché il sistema pubblico Norvegese sia anch’esso generalmente riconosciuto di qualità molto superiore.

La Tabella 4.1 (si veda sotto) mostra anche la mancata consequenzialità tra i risultati della sanità pubblica come la minore mortalità infantile e  la maggiore aspettativa di vita nei paesi selezionati e la loro collocazione nel grafico 1.3. In breve, le spese totali (welfare pubblico più sanità pubblica) non sembrano essere così correlate ai meriti della sanità pubblica come Bradley e Taylor ci vorrebbero far credere. Ma le autrici hanno certamente ragione nell’affermare che, in generale, una maggiore attenzione ai programmi di welfare aumenterebbe la qualità della vita negli Stati Uniti.

Tabella 4.1

Tabella 4.1

La ragione ultima del mio scetticismo è il basarsi delle autrici, per la maggior parte dei loro dati originali sugli atteggiamenti riguardo la salute, su interviste individuali selezionate e limitate. Bradley, l’autrice di punta tra le due, insegna politiche di sanità pubblica a Yale; Taylor si è formata sia nelle politiche di sanità pubblica che in etica medica. Ci si aspetterebbe quindi che usassero i metodi delle scienze sociali descrittive nello sviluppare le loro argomentazioni. Affermano di aver condotto interviste con «più di ottanta esperti di politica sanitaria e sociale, ricercatori, medici e pazienti». Chiunque sia stato coinvolto in questo tipo di interviste sa quanto possano essere interpretate in maniera variabile le risposte. Bradley e Taylor sono state diligenti in modo lodevole nel registrare e trascrivere le loro interviste, ma hanno usato un campione relativamente piccolo, e per la maggior parte  limitato ai paesi scandinavi, che sono molto diversi dagli Stati Uniti, per esempio nel livello generale della tassazione e nel loro impegno nel garantire cure mediche e welfare a tutti i cittadini. Detto ciò, il lettore non può essere mai del tutto sicuro di quanto esaustiva ed equilibrata sia l’immagine che questo libro presenta del sistema sanitario americano nel momento in cui viene paragonato ad altri paesi dell’OCSE.

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