Marcia Angell

Gli psicofarmaci, un mito lungo mezzo secolo

da ''The New York Review of Books''

IRVING KIRSCH, The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth, New York, Basic Books, pp. 226, $ 15.99

ROBERT WHITAKER, Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America, New York, Crown, pp. 404, $ 26.00

DANIEL CARLAT, Unhinged: The Trouble With Psychiatry. A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis, New York, Free Press, pp. 256, $ 25.00

 

 

Gli americani sarebbero travolti da un’epidemia di malattie mentali, o così parrebbe a giudicare dall’aumento del numero di cittadini che si sottopongono a un trattamento. Dal 1987 al 2007 il computo delle persone rese invalide dalla malattia mentale al punto da avere diritto al Supplemental Security Income (SSI) o alla Social Security Disability Insurance (SSDI) è aumentato di quasi due volte e mezza, passando da un americano su 184 a un americano su 76. E nel caso dei bambini, l’aumento è ancora più sorprendente, pari a 35 volte, in quei due stessi decenni. Oggi la malattia mentale è la causa più importante di invalidità fra i bambini e supera di gran lunga invalidità fisiche come la paralisi cerebrale o la sindrome di Down, per le quali questi programmi federali erano stati creati.

Un ampio sondaggio, condotto tra il 2001 e il 2003 con persone adulte selezionate a caso e finanziato dal National Institute of Mental Health (NIHM), ha riscontrato che il 46 per cento di esse – una cifra sbalorditiva – risponde ai criteri stabiliti dalla American Psychiatric Association (APA) per avere avuto almeno in una fase della vita una malattia mentale inclusa in una di quattro ampie categorie: i «disturbi d’ansia», che comprendono, fra le sottocategorie, le fobie e il disturbo da stress postraumatico (PTSD); i «disturbi dell’umore», fra cui la depressione maggiore (major depression) e i disturbi bipolari; i «disturbi di controllo degli impulsi», che includono una serie di problemi comportamentali e il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD); e i «disturbi da uso di sostanze», fra cui l’abuso di alcol e di droghe.

Buona parte dei soggetti ha presentato sintomi sufficienti a soddisfare più di una diagnosi. In un sottogruppo colpito nell’anno precedente, un terzo dei soggetti era già sotto trattamento. Per contro, in un sondaggio simile svolto dieci anni prima era pari solo a un quinto.

I trattamenti proposti oggi dai medici prevedono di norma i farmaci psicoattivi, vale a dire sostanze che influiscono sullo stato mentale. In effetti, quasi sempre gli psichiatri adottano trattamenti basati esclusivamente sui farmaci, e indirizzano i pazienti dagli psicologi o dagli assistenti sociali solo se ritengono giustificata la psicoterapia. Il passaggio dalla «terapia verbale» ai farmaci come modalità dominante di trattamento coincide con l’idea, maturata negli ultimi quarant’anni, che la malattia mentale sia causata da squilibri chimici nel cervello correggibili con farmaci mirati. Da quando, nel 1987, il Prozac è entrato in commercio ed è stato intensamente promosso come correttivo per la carenza di serotonina nel cervello, la teoria ha accresciuto la sua credibilità fra i media e fra il pubblico, ma anche fra gli operatori sanitari. Il numero di persone trattate per la depressione è triplicato nei successivi dieci anni, e circa il 10 per cento degli americani con più di sei anni di età assume oggi antidepressivi. L’aumento dell’uso di farmaci per il trattamento delle psicosi è persino più eclatante: la nuova generazione di antipsicotici – come il Risperdal, lo Zyprexa e il Seroquel – è la classe di farmaci oggi ai vertici delle vendite negli Stati Uniti, avendo preso il posto degli agenti che riducono il livello di colesterolo.

Che cosa sta succedendo? Davvero la malattia mentale è così diffusa e in crescendo? In particolare, se questi disturbi hanno una matrice biologica e non sono il risultato di influssi ambientali, è plausibile supporre che tale aumento sia reale? O non sarà che stiamo imparando a riconoscere e a diagnosticare disturbi mentali presenti da sempre? Oppure stiamo semplicemente allargando i criteri di malattia mentale, e perciò quasi ognuno di noi ne è in qualche modo affetto? E che dire dei farmaci oggi al centro dei trattamenti? È proprio vero che funzionano? E in caso affermativo, non dovremmo aspettarci che la diffusione della malattia mentale diminuisca, invece di aumentare?

Questi sono alcuni degli interrogativi che preoccupano profondamente gli autori dei tre libri provocatori oggetto di questa recensione. Gli autori arrivano a porsi queste domande partendo da storie professionali differenti: Irving Kirsch è uno psicologo all’Università di Hull nel Regno Unito; Robert Whitaker è un giornalista e in precedenza ha scritto una storia del trattamento della malattia mentale, Mad in America (2001); e Daniel Carlat è uno psichiatra che esercita la sua attività in un sobborgo di Boston e pubblica una newsletter e un blog su temi riguardanti la sua professione.

Gli autori sottolineano aspetti differenti della epidemia della malattia mentale. Kirsch si domanda se gli antidepressivi funzionino. Whitaker, autore di un testo più al vetriolo, considera l’intero spettro della malattia mentale e si domanda se le sostanze psicoattive non creino più problemi di quanti ne risolvano. Carlat, la cui scrittura è guidata più dal dispiacere che dalla rabbia, pensa che la sua professione abbia stabilito un patto con l’industria farmaceutica, dalla quale è manipolata. Ma, nonostante le differenze, tutti e tre si trovano profondamente d’accordo su alcune questioni importanti e hanno documentato con chiarezza le loro teorie.

In primo luogo, essi sono d’accordo sull’ estensione inquietante con cui le case farmaceutiche, che vendono sostanze psicoattive, hanno stabilito – attraverso varie forme di marketing, legale e illegale, che molti di noi definirebbero corruzione – che cosa costituisca la malattia mentale e come si dovrebbero diagnosticare e trattare i disturbi, un argomento su cui ritornerò.

In secondo luogo, nessuno dei tre autori sottoscrive la teoria in voga che la malattia mentale è causata da uno squilibrio chimico del cervello. Come ci racconta Whitaker, la genesi di quella teoria risale agli anni cinquanta, poco dopo l’introduzione dei farmaci psicoattivi. Il primo dei quali fu la Torazina (chlorpromazina), introdotta nel 1954 come «tranquillante maggiore», e il cui uso presto si diffuse nelle case di cura per malattie mentali come calmante dei pazienti psicotici, in particolare degli schizofrenici. La Torazina fu seguita l’anno dopo dal Miltdown (meprobamato), venduto come «tranquillante minore» per trattare le forme d’ansia dei pazienti ambulatoriali. E nel 1957 fu commercializzato il Marsilid (iproniazid) come «energizzante psichico» per il trattamento della depressione.

Nello spazio di appena tre anni erano a disposizione i farmaci per trattare quelle che, allora, erano considerate le tre principali categorie di malattia mentale – la psicosi, l’ansia e la depressione – e i connotati della psichiatria mutarono drasticamente. Tuttavia, questi farmaci non erano stati inizialmente sviluppati per trattare la malattia mentale. Erano derivati, invece, da farmaci concepiti per il trattamento delle infezioni, e solo fortuitamente si scoprì che alteravano lo stato mentale. Da principio, nessuno aveva idea di come funzionassero: si limitavano ad alleviare sintomi mentali allarmanti. Ma, in una decina d’anni, i ricercatori scoprirono che questi farmaci, e i farmaci psicoattivi più recenti che presto sarebbero seguiti, influenzavano il livello di alcune sostanze nel cervello.

E ora una breve e per forza di cose semplificata premessa: il cervello contiene miliardi di cellule nervose, i neuroni, organizzati in reti di immensa complessità, che comunicano senza sosta fra loro. Il neurone classico è dotato di molteplici estensioni filamentose, una delle quali è l’assone e gli altri sono i dendriti, attraverso i quali questa cellula invia e riceve i segnali da altri neuroni. Tuttavia, affinché un neurone comunichi con un suo simile, il segnale deve attraversare il minuscolo spazio che li separa, la sinapsi. Perciò, l’assone del neurone trasmittente rilascia in questo spazio una sostanza, il neurotrasmettitore. Questa sostanza attraversa la sinapsi e aderisce a specifici recettori presenti sul secondo neurone, il più delle volte su un dendrite, attivando o inibendo così la cellula destinataria. Gli assoni hanno molteplici terminazioni, e dunque ciascun neurone ha molteplici sinapsi. In una fase successiva, il neurotrasmettitore è riassorbito dal primo neurone oppure è metabolizzato dagli enzimi, affinché si ristabilisca la situazione quo ante. Questa descrizione si arricchisce di variazioni e di eccezioni, fermo restando che quello appena descritto è il modo classico di comunicare dei neuroni.

Quando si scoprì che le sostanze psicoattive influenzavano il livello dei neurotrasmettitori nel cervello – come si evinceva dalla quantità dei loro prodotti di demolizione presenti nel fluido spinale – nacque la teoria che la causa della malattia mentale fosse un’anomalia della concentrazione cerebrale di queste sostanze, adeguatamente contrastabile mediante un farmaco appropriato. Per esempio, dopo la scoperta che la Torazina abbassa i livelli di dopamina nel cervello, si ipotizzò che le psicosi – la schizofrenia, per esempio – fossero causate da una quantità eccessiva di dopamina. O in seguito, poiché alcuni antidepressivi aumentano il livello del neurotrasmettitore serotonina nel cervello, si ipotizzò che la depressione fosse causata da una sua carenza. Per inciso, questi antidepressivi, come il Prozac o il Celexa, sono chiamati anche inibitori della ricaptazione, o recupero, della serotonina (SSRI), perché impediscono il riassorbimento del trasmettitore da parte dei neuroni che lo rilasciano. Pertanto, nella sinapsi ne rimarrà una quantità maggiore, pronta ad attivare altri neuroni. Ecco che, invece di sviluppare un farmaco che trattasse un’anomalia, un’anomalia fu ipotizzata affinché si sposasse a un farmaco.

Fu un salto logico di enorme portata, come confermano i tre autori. Era possibile che i livelli dei neurotrasmettitori modificati alleviassero i sintomi persino se inizialmente i neurotrasmettitori fossero stati estranei alla malattia (ed era persino possibile che alleviassero i sintomi attraverso una modalità di azione completamente differente). Come spiega Carlat, «Applicando questa stessa logica si potrebbe sostenere che la causa di tutti gli stati dolorosi sia una carenza di oppiati, poiché i farmaci contro il dolore attivano i recettori degli oppiati nel cervello». O su questa linea, potremmo affermare che la febbre è causata da una quantità troppo scarsa di aspirina.

Ma il problema principale di questa teoria è che, dopo decenni di tentativi per dimostrarla, i ricercatori sono ancora a mani vuote. I tre autori documentano il fallimento degli scienziati nel trovare prove convincenti a favore. La funzionalità dei neurotrasmettitori sembra normale nelle persone colpite da una malattia mentale, ma prima del trattamento. Nelle parole di Whitaker:

«Prima del trattamento, i pazienti con una diagnosi di schizofrenia, di depressione e di altri disturbi psichiatrici non soffrono di alcuno «squilibrio chimico» conosciuto. Tuttavia, una volta che una persona è inserita in una terapia psichiatrica farmacologica, che in qualche modo complica i meccanismi fisiologici di una sua via neurale, allora il suo cervello comincia a funzionare… in modo anormale

Carlat definisce «mito» la teoria dello squilibrio chimico, un mito «conveniente» perché decolpevolizza la malattia mentale; e Kirsch, il cui libro si concentra sulla depressione, riassume con queste parole la situazione: «Sembra oggi indubitabile che la spiegazione della depressione come squilibrio chimico del cervello sia sbagliata». Per quali ragioni la teoria sopravviva a dispetto della mancanza di prove è un tema sul quale ritornerò.

Ma i farmaci funzionano? In fondo, a prescindere dalla teoria, è questo il nocciolo della questione. Nel suo libro asciutto e coinvolgente, The Emperor’s New Drugs, Kirsch descrive la sua ricerca durata quindici anni per rispondere alla domanda occupandosi degli antidepressivi. Quando, nel 1995, l’ha iniziato, era interessato soprattutto agli effetti dei placebo. Per studiarli, insieme a un collega ha passato in rassegna trentotto trial (percorsi clinici) pubblicati che comparavano vari trattamenti della depressione con i placebo, o comparavano la psicoterapia con l’assenza di trattamento. La maggior parte dei trial durava dalle sei alle otto settimane, un lasso di tempo durante il quale i pazienti tendevano a migliorare anche senza trattamenti. Tuttavia, Kirsch riscontrò che i placebo erano tre volte più efficaci rispetto all’assenza di trattamento. Non rimase, però, stupito più di tanto. A sorprenderlo, invece, era il fatto che gli antidepressivi fossero di un briciolo appena migliori dei placebo. Come hanno giudicato le scale usate per misurare la depressione, i placebo avevano un’efficacia pari al 75 per cento di quella degli antidepressivi. E così Kirsch decise di ripetere lo studio esaminando un insieme di dati più completo e standardizzato.

I dati li aveva ottenuti dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense e non dalla letteratura pubblicata sull’argomento. Quando cercano l’approvazione della FDA per commercializzare un nuovo farmaco, le case farmaceutiche devono sottoporre all’ente tutti i trial clinici da loro finanziati. Di solito i trial sono svolti con studi doppio cieco (double blind)1 e con il controllo del placebo, vale a dire i pazienti che vi partecipano sono assegnati in modo casuale al farmaco o al placebo, e né loro né i medici sanno a quale gruppo sono stati assegnati. I pazienti sanno soltanto che riceveranno una sostanza attiva o un placebo, e inoltre vengono loro comunicati gli eventuali effetti collaterali. Se due trial dimostrano che il farmaco è più efficace di un placebo, di solito il farmaco è approvato. Ma le case farmaceutiche possono finanziare tutti i trial che desiderano, molti dei quali potrebbero essere negativi, ossia non dimostrare alcuna efficacia. Sono sufficienti due trial positivi. Per inciso, i risultati dei trial di una stessa sostanza possono differire per varie ragioni, fra cui il modo in cui esso è concepito e condotto, la sua ampiezza e il tipo di paziente studiato.

Per ovvie ragioni, le aziende farmaceutiche si assicurano che i loro risultati positivi siano pubblicati su riviste mediche e che i medici stessi ne siano al corrente; invece, i risultati negativi finiscono spesso in un cassetto, senza essere visti dalla FDA, che li considera privati e dunque riservati. È una prassi che crea grosse distorsioni nella letteratura medica, nella educazione dei medici e nelle decisioni sul trattamento.

Kirsch e i colleghi hanno usato il Freedom of Information Act per ottenere le analisi della FDA di tutti i trial clinici con placebo come controllo – positivi o negativi che fossero – sottoposti per l’approvazione iniziale dei sei farmaci antidepressivi più usati, approvati tra il 1987 e il 1999: il Prozac, il Paxil, lo Zoloft, il Celexa, il Serzone e l’Effexor. Si trattava di un insieme di dati migliore di quello impiegato nello studio precedente, non solo perché includeva studi negativi, ma anche perché la FDA stabilisce degli standard di qualità uniformi per i trial da lui passati in rassegna, e non tutte le ricerche pubblicate incluse nello studio precedente di Kirsch erano state sottoposte alla FDA come parte della richiesta formale per l’approvazione di un farmaco.

Complessivamente, i trial dei sei farmaci sono stati quarantadue, la maggior parte dei quali negativi. In totale, secondo la Hamilton Depression Scale (HAM-D) – una scala di ampio uso per valutare i sintomi della depressione – i placebo si sono rivelati efficaci non meno dei farmaci l’82 per cento delle volte. La differenza media tra il farmaco e il placebo corrispondeva solamente a 1,8 punti sulla scala HAM-D, una differenza che, per quanto statisticamente significativa, era clinicamente irrilevante. I risultati si sono rivelati grosso modo identici per i sei i farmaci: tutti ugualmente modesti. Eppure, poiché i risultati positivi furono ampiamente pubblicizzati e quelli negativi tenuti nascosti, la gente e il mondo medico arrivarono a credere che i farmaci fossero degli antidepressivi molto efficaci.

Kirsch fu inoltre colpito da un’altra scoperta inaspettata. Nel suo studio precedente e in lavori di altre persone, aveva osservato che persino le sostanze non considerate antidepressive – come l’ormone tiroideo sintetico, gli oppiati, i sedativi, gli stimolanti e alcuni rimedi officinali – erano efficaci come gli antidepressivi nel lenire i sintomi della depressione. Scrive Kirsch: «Quando sono somministrati come antidepressivi, i farmaci che aumentano, diminuiscono o sono senza effetti sulla serotonina alleviano la depressione in modo più o meno equivalente». L’elemento comune a questi farmaci «efficaci» erano gli effetti collaterali, verso cui i pazienti erano stati allertati.

È importante che i trial clinici, in particolare quelli riguardanti disturbi soggettivi, come la depressione, rimangano in doppio cieco, e che dunque né i pazienti né i medici sappiano se stiano assumendo un placebo. Ciò serve a impedire che sia i pazienti sia i medici si figurino miglioramenti inesistenti, un comportamento più probabile se essi credono che l’agente somministrato sia una sostanza attiva invece di un placebo. In presenza di questi riscontri – ovvero che quasi ogni pillola con effetti collaterali era di poco più efficace di un inerte placebo nel trattamento della depressione – Kirsch ipotizzò che la presenza degli effetti collaterali negli individui che stavano assumendo i farmaci li avesse indotti a indovinare correttamente che stavano ricevendo un trattamento attivo – un fatto confermato dalle interviste con i pazienti e con i medici – e che aumentò la probabilità che essi riferissero un miglioramento. L’autore suggerisce che la ragione per cui gli antidepressivi sembrano più efficaci nell’alleviare la depressione grave che non i casi più lievi è che, in genere, i pazienti con sintomi gravi assumono un dosaggio superiore e sono, perciò, più soggetti a effetti collaterali riconoscibili.

Per indagare meglio se questi effetti influenzano la natura delle risposte, Kirsch ha preso in considerazione alcuni trial che impiegavano placebo «attivi», invece che inerti. Un placebo è attivo se genera a sua volta effetti collaterali. È il caso dell’atropina, una sostanza che blocca selettivamente l’azione di alcune fibre nervose. Pur non essendo un antidepressivo, l’atropina causa, fra l’altro, una marcata secchezza delle fauci. Nei trial in cui l’atropina fungeva da placebo, non si riscontravano differenze tra l’antidepressivo e il placebo attivo. I soggetti sperimentavano effetti collaterali di un qualche tipo, e tutti riferivano lo stesso livello di miglioramento. Kirsch parla di diverse altre scoperte anomale nei trial clinici degli antidepressivi, inclusa l’assenza di una curva dose-risposta – cioè le dosi elevate non funzionavano meglio di quelle basse – un evento estremamente improbabile per una sostanza che voglia dirsi efficace.

Scrive Kirsch:

Considerare questa serie di fatti ci porta a concludere che una differenza relativamente modesta tra le sostanze attive e il placebo potrebbe non essere affatto un effetto farmacologico. Potrebbe invece trattarsi di un effetto placebo potenziato, riportabile al fatto che alcuni pazienti avevano violato il doppio cieco e si erano resi conto che veniva loro somministrato un farmaco oppure un placebo. Allora, in questo caso, non risulta alcun effetto farmacologico antidepressivo. Invece di comparare il placebo al farmaco, stavamo comparando i placebo «regolari» con il placebo con effetti collaterali.

È una conclusione sorprendente, che cozza contro l’opinione medica accettata, ma a cui Kirsch arriva seguendo con scrupolo una via logica. Gli psichiatri che usano gli antidepressivi – e sono la maggior parte – e i pazienti che li assumono potrebbero pure affermare di sapere dalla esperienza clinica che i farmaci funzionano. Ma gli aneddoti, si sa, sono un modo infido per valutare i trattamenti medici, tanto sono soggetti a distorsioni: possono suggerire ipotesi da studiare, ma non possono dimostrarle. Per questa ragione, lo sviluppo a metà del secolo scorso dei trial clinici in doppio cieco, randomizzati e con il placebo come controllo è stato un importante progresso della scienza medica. Aneddoti su sanguisughe o sul laetrile (vitamina B17) o su megadosi di vitamina C, o su qualunque altro dei numerosi trattamenti popolari non potrebbero reggere all’analisi di un trial concepito con rigore. Kirsch è un sostenitore fedele del metodo scientifico e dunque la sua voce è latrice di una salutare obiettività su un argomento spesso influenzato da aneddoti, da emotività o, come vedremo, da interessi di parte.

Il libro di Whitaker è più ampio e polemico. Considera tutte le malattie mentali, e non solo la depressione. Se Kirsch trae la conclusione che, probabilmente, gli antidepressivi non sono più efficaci dei placebo, Whitaker conclude che quest’ultimi, e con loro la maggior parte degli altri farmaci psicoattivi, non solo sono inefficaci ma addirittura dannosi. L’autore inizia osservando che, parallelamente al decollo del trattamento farmacologico della malattia mentale, è accaduta la stessa cosa per la diffusione delle patologie trattate:

Il numero di persone con malattie mentali invalidanti è cresciuto in modo eclatante a partire dal 1955, e negli ultimi due decenni – un periodo in cui la prescrizione di farmaci per uso psichiatrico è schizzata alle stelle – il numero di adulti e di bambini con una malattia mentale invalidante è cresciuto con una velocità sconcertante. Viene pertanto da porsi una domanda ovvia, benché eretica: l’attuale paradigma terapeutico basato sui farmaci non starà forse alimentando in modo imprevisto questa piaga del nostro tempo?

In più, sostiene Whitaker, la storia naturale della malattia mentale è cambiata. Se disturbi come la schizofrenia e la depressione erano un tempo limitati ed episodici, e ogni episodio durava non più di sei mesi, alternandosi a lunghi periodi di normalità, oggi tali patologie sono croniche e durano per tutta la vita. Whitaker crede che la ragione sia legata ai farmaci, anche a quelli che alleviano i sintomi nel breve termine, i quali causano danni mentali nel lungo termine, danni che persistono oltre il tempo in cui la malattia si sarebbe risolta spontaneamente.

Le prove che egli mobilita a favore della sua teoria variano per qualità. Non riconosce a sufficienza la difficoltà di studiare la storia naturale di qualsiasi malattia per un periodo più lungo di cinquant’anni, durante i quali molte circostanze sono cambiate, in aggiunta all’uso dei farmaci. Ed è persino più difficile comparare esiti a lungo termine nei pazienti trattati rispetto a quelli non trattati, poiché il trattamento potrebbe essere più frequente nei pazienti che manifestano all’esordio una patologia più grave. Comunque, le prove di Whitaker sono allusive, se non proprio conclusive.

Se, come egli sostiene, i farmaci psicoattivi causano danni, qual è il meccanismo? La risposta – egli crede – risiede nei loro effetti sui neurotrasmettitori. È risaputo che le sostanze psicoattive interferiscono con la funzione di questi messaggeri, anche se tale funzione non era la causa prima della patologia. Whitaker descrive una catena di effetti. Per esempio, quando aumentano i livelli di serotonina nelle sinapsi, un antidepressivo SSRI come il Celexa stimola anche alcuni processi compensatori tramite il cosiddetto feedback negativo. Come risposta agli elevati livelli di serotonina, i neuroni che la secernono (i neuroni presinaptici) ne rilasciano una quantità inferiore, e i neuroni postsinaptici diventano desensibilizzati verso questa sostanza. In realtà, il cervello sta cercando di annullare gli effetti del farmaco. Lo stesso discorso, ma invertito, vale per i farmaci che bloccano i neurotrasmettitori. Per esempio, la maggior parte delle sostanze antipsicotiche blocca la dopamina, ma i neuroni presinaptici compensano rilasciandone una quantità maggiore, che i neuroni postsinaptici captano più avidamente. Per inciso, questa spiegazione è molto semplificata, poiché molte sostanze psicoattive influenzano più di un solo neurotrasmettitore, tra i molti esistenti.

L’uso a lungo termine di sostanze psicoattive produce, come dice Steve Hyman, già direttore del NIHM (National Institute of Mental Health) e fino a poco tempo fa preside all’Università di Harvard, «alterazioni sostanziali e durevoli della funzionalità neurale». Citando ancora Whitaker – ha scritto Hyman – il cervello comincia a funzionare in maniera «qualitativamente e quantitativamente differente dal suo stato normale». Dopo settimane di trattamento con le sostanze psicoattive gli sforzi compensatori del cervello cominciano a fare cilecca, ed emergono effetti collaterali che riflettono il meccanismo di azione dei farmaci. Per esempio, gli SSRI possono causare episodi maniacali causati dall’eccesso di serotonina. Gli antipsicotici causano effetti collaterali che assomigliano al morbo di Parkinson, indotti dall’esaurimento della dopamina, che, per inciso, è esaurita o molto ridotta anche nel Parkinson. Poiché emergono effetti collaterali, i pazienti vengono trattati con altri farmaci, per cui molti di essi si ritrovano ad assumere un cocktail di sostanze psicoattive prescritte per un cocktail di diagnosi. Gli episodi maniacali causati dagli antidepressivi potrebbero determinare una nuova diagnosi di «disturbo bipolare» e il trattamento con uno «stabilizzatore dell’umore» come il Depokote (un anticonvulsivante), più un farmaco antipsicotico fra i più recenti. E così via.

Alcuni pazienti arrivano ad assumere anche sei farmaci psicoattivi al giorno. Una ricercatrice di tutto rispetto come Nancy Andreasen ha pubblicato con i colleghi le prove che l’uso delle sostanze antipsicotiche sia associato ad una riduzione di volume del cervello, e che l’effetto sia direttamente correlato alla dose e alla durata del trattamento. Come la stessa Andreasen ha spiegato al The New York Times, «La corteccia prefrontale non riceve gli input che le servono e smette di funzionare a causa dei farmaci. Ciò genera, inoltre, una sua lenta atrofia».2

Interrompere l’assunzione dei farmaci è assai complicato – aggiunge Whitaker – perché in questo caso i meccanismi di compensazione rimangono senza opposizione. Quando si interrompe il Celexa, i livelli di serotonina crollano di colpo perché i neuroni presinaptici non ne rilasciano più una quantità normale e i neuroni postsinaptici sono senza un numero sufficiente di recettori per questa sostanza. Analogamente, quando si interrompe l’uso di un farmaco antipsicotico, i livelli di dopamina schizzano in alto. I sintomi prodotti dalla interruzione delle sostanze psicoattive sono spesso confusi con la ricaduta nel disturbo originario, una considerazione che spesso induce gli psichiatri a riprendere il trattamento farmacologico, magari con un dosaggio superiore.

A differenza del più compassato Kirsch, Whitaker è indignato da quella che egli considera una disfunzione cerebrale epidemica e iatrogena (ossia di non intenzionale origine medica), in particolare quella causata dall’uso diffuso degli antipsicotici più recenti («atipici»), come lo Zyprexa, una fonte di gravi effetti collaterali. E qui siamo in presenza di «un esperimento di primo acchitto» (quick thought experiment), come lo chiama lui.

Immaginate che nella nostra società compaia all’improvviso un virus che induce le persone a dormire dodici, se non quattordici ore al giorno. Le persone infettate si muovono più lentamente e sembrano prive di emozioni. Molte di esse aumentano notevolmente di peso: di dieci, venti, trenta e persino di cinquanta chili. Spesso il loro livello di zuccheri nel sangue lievita, e anche i livelli di colesterolo. Numerose persone colpite dalla misteriosa malattia – inclusi i bambini piccoli e gli adolescenti – diventano in un baleno diabetiche… Il governo federale consegna centinaia di milioni di dollari agli scienziati delle migliori università affinché svelino i meccanismi interni del virus; e quest’ultimi riferiscono che il virus blocca numerosi recettori dei neurotrasmettitori nel cervello: dopaminergici, serotoninergici, muscarinici, adrenergici e istaminergici. Tutte le vie neuronali del cervello controllate da questi trasmettitori sono compromesse. Intanto, gli studi con la FMRI (la risonanza magnetica funzionale) scoprono che, in un periodo di diversi anni, il virus riduce la corteccia cerebrale, e che la riduzione è legata a un declino cognitivo. La gente, terrorizzata, chiede a gran voce una cura.

Ebbene, oggi una malattia del genere ha realmente colpito milioni di americani: bambini e adulti. Abbiamo appena discusso gli effetti dello Zyprexa, un farmaco della Ely Lilly sulla cresta dell’onda. Se, come ritiene Kirsch riguardo agli antidepressivi, i farmaci psicoattivi sono inutili, o più che inutili come crede Whitaker, per quale ragione sono prescritti a tutto spiano dagli psichiatri e considerati dalla gente e dagli addetti ai lavori farmaci miracolosi? Per quale ragione è così potente la corrente contro cui nuotano Kirsch e Whitaker e, come vedremo, Carlat? Sono tutti interrogativi che affronterò nella seconda parte di questa recensione.

(traduzione di Silvio Ferraresi)

1. Termine medico usato per descrivere uno studio in cui la persona presa in analisi è cieca (inconsapevole) della natura del tipo di trattamento che sta ricevendo. N.d.R.

2. Si veda Claudia Dreifus, Using Imaging to Look at Changes in the Brain, in “The New York Times”, 15 settembre 2008.

 

 

Marcia Angell è docente di Medicina Sociale alla Harvard Medical School e redattore capo del New England Journal of Medicine. Il suo ultimo libro pubblicato in Italia è Farma & Co. Industria farmaceutica: storie straordinarie di ordinaria corruzione (Il Saggiatore, 2006).

 

 

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