Marcia Angell

Le illusioni della psichiatria

da ''The New York Review of Books''

Irving Kirsch, The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth, New York, Basic Books, 2010, pp. 226, $ 15.99

Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America, New York, Crown, 2011, pp. 404, $ 26.00

Daniel Carlat, Unhinged: The Trouble with Psychiatry. A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis, New York, Free Press, 2010, pp. 256, $ 25.00

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR), Arlington, American Psychiatric Association American Psychiatric Publishing, 2000, pp. 992, $ 135.00; $ 115.00

 

 

Nel mio articolo del numero scorso, mi sono concentrata in particolare sui libri recenti dello psicologo Irving Kirsch e del giornalista Robert Whitaker, e su quanto essi raccontino circa la malattia mentale e i farmaci usati per il suo trattamento1. Qui, invece, vorrei esaminare l’American Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) – spesso definito la bibbia della psichiatria, di cui sta per uscire la quinta edizione – e la sua straordinaria influenza sulla società americana. Esaminerò anche Unhinged, il recente libro dello psichiatra Daniel Carlat, che propone una visione disillusa della professione psichiatrica vista da un addetto. Parlerò anche dell’uso diffuso dei farmaci psicoattivi nei bambini e dell’influenza sinistra dell’industria farmaceutica sulla pratica psichiatrica.

Uno dei leader della moderna psichiatria, Leon Eisenberg, professore alla Johns Hopkins e poi alla Harvard Medical School, tra i primi a studiare gli effetti degli stimolanti sul deficit di attenzione nei bambini, ha scritto che la psichiatria americana è passata da uno stato di «assenza del cervello» a uno stato di «assenza della mente»2. Con queste espressioni egli intendeva dire che, prima dell’introduzione delle sostanze psicoattive (sostanze che influenzano lo stato mentale), la sua professione nutriva uno scarso interesse verso i neurotrasmettitori o verso qualsiasi altro aspetto del cervello fisico. Egli aveva, per contro, aderito alla concezione freudiana per cui la malattia mentale affonda le sue radici nei conflitti inconsci, la cui origine risale di solito all’infanzia, e che influiscono sulla mente, considerata, però, separata dal cervello.

Ma con l’introduzione delle sostanze psicoattive avvenuta negli anni Cinquanta, il cui impiego ha subito una brusca accelerazione negli anni Ottanta, l’attenzione si è spostata sul cervello. Gli psichiatri hanno cominciato a definire se stessi psicofarmacologi e il loro interesse a indagare la vita dei pazienti è scemato di pari passo. Dominante era diventata la preoccupazione di eliminare o ridurre i sintomi trattando i pazienti con farmaci che alterassero la funzionalità cerebrale. Difensore della prima ora di questo modello biologico della malattia mentale, Eisenberg divenne in seguito un critico dichiarato di quello che riteneva fosse un uso indiscriminato delle sostanze psicoattive, spinto principalmente dalle macchinazioni dell’industria farmaceutica.

Quando le sostanze psicoattive furono introdotte per la prima volta, si registrò un breve periodo di ottimismo nella professione psichiatrica, un ottimismo che, però, già negli anni Settanta, aveva lasciato spazio a una sensazione d’inquietudine. Gravi effetti collaterali erano ormai sempre più evidenti e stava prendendo piede un movimento antipsichiatrico, che il film Qualcuno volò sul nido del cuculo aveva messo bene in evidenza. Stava inoltre aumentando la competizione fra psicologi e assistenti sociali per il primato nel trattamento dei pazienti. Non bastasse, gli psichiatri erano tormentati da divisioni interne: alcuni sposarono il nuovo modello biologico, altri erano ancora legati al modello freudiano e altri ancora consideravano la malattia mentale una risposta sostanzialmente assennata a un mondo, invece, privo di senno. In aggiunta, nell’ambito della professione medica gli psichiatri erano considerati una sorta di parente povero. Pur con i loro nuovi farmaci, essi avevano fama di essere meno scientifici di altri specialisti e in genere guadagnavano pure di meno.

Alla fine degli anni Settanta la professione psichiatrica si riguadagnò la ribalta, e non di poco. Come racconta Robert Whitaker in Anatomy of an Epidemic, il direttore medico dell’American Psychiatric Association (Apa) Melvin Sabshin dichiarò nel 1977 che «uno sforzo per rimedicalizzare la psichiatria è da sostenere con tutte le forze», e lanciò una campagna giornalistica e di pubbliche relazioni a oltranza con questo preciso scopo. La psichiatria disponeva di un’arma potente, che i suoi rivali non avevano. Potendo qualificarsi come laureati in medicina, gli psichiatri avevano e hanno l’autorità legale di scrivere ricette. Abbracciando pienamente il modello biologico della malattia mentale e l’uso delle sostanze psicoattive per trattarla, la psichiatria era nelle condizioni di relegare gli altri operatori nel campo della salute mentale in posizioni di rincalzo e, inoltre, di identificare se stessa come disciplina scientifica, equivalente alle altre professioni mediche. Ma la cosa più importante fu che, dando peso al trattamento farmacologico, la psichiatria era divenuta la beniamina dell’industria farmaceutica, la cui gratitudine divenne presto tangibile.

Questi sforzi per accrescere il ruolo della psichiatria furono intrapresi deliberatamente. L’Apa stava allora preparando la terza edizione del DSM, che fornisce i criteri diagnostici per ogni forma di disturbo mentale. Il presidente dell’Apa aveva designato Robert Spitzer, un illustre professore di psichiatria alla Columbia University, come direttore della task force incaricata di supervisionare il progetto. Le prime due edizioni, pubblicate nel 1952 e nel 1968, riflettevano la concezione freudiana della malattia mentale ed erano poco conosciute al di fuori della professione. Spitzer si preparò a fare del DSM-III qualcosa di molto differente. Promise che sarebbe stata «una difesa del modello medico applicato ai problemi psichiatrici», e Jack Weinberg, il presidente dell’Apa nel 1977, spiegò che avrebbe «chiarito alle persone in dubbio che noi consideriamo la psichiatria una specialità della medicina».

Quando, nel 1980, fu pubblicato, il DSM-III di Spitzer conteneva 265 diagnosi (rispetto alle 182 della edizione precedente) e divenne di uso quasi universale oltre che da parte degli psichiatri, anche delle compagnie assicurative, degli ospedali, dei tribunali, delle carceri e delle scuole, dei ricercatori, delle agenzie governative e del resto della professione medica. Suo grande obiettivo era dare coerenza (definita di solito «attendibilità») alla diagnosi psichiatrica, ossia garantire che gli psichiatri che visitavano lo stesso paziente avrebbero formulato una diagnosi concorde. A riguardo, ciascuna diagnosi era definita da un elenco di sintomi, caratterizzati da soglie numeriche. Per esempio, avere almeno cinque sintomi particolari su nove attribuiva una diagnosi di episodio depressivo maggiore all’interno della più ampia categoria dei «disturbi dell’umore». Ma uno degli obiettivi era anche quello di giustificare l’uso di sostanze psicoattive. Carol Bernstein, eletta l’anno scorso presidente dell’Apa, lo ha ammesso: «Diventò necessario» ha scritto «agevolare l’accordo diagnostico tra i medici, gli scienziati e le autorità garanti, in conseguenza della necessità di far combaciare le tipologie di diagnosi con cui si catalogavano i pazienti ai trattamenti farmacologici che stavano emergendo»3.

Il DSM-III era probabilmente più «attendibile» delle versioni precedenti, ma attendibilità non è sinonimo di veridicità. L’attendibilità – come ho già rimarcato – è usata per indicare conformità; la veridicità, invece, si riferisce alla correttezza o alla accuratezza. Se quasi tutti i medici fossero concordi con il fatto che le lentiggini si possano considerare un sintomo del cancro, la diagnosi sarebbe «attendibile», ma non veridica. Il problema del DSM è di avere semplicemente riflesso in tutte le sue edizioni le opinioni degli autori, e nel caso del DSM-III principalmente dello stesso Spitzer, definito a ragione uno degli psichiatri più influenti del XX secolo4. Come detto da lui, «egli sceglieva chiunque [gli] andasse a genio» come membro della task force dei quindici, e provocò malumori il fatto che egli avesse convocato un numero ridicolo di riunioni e che la pratica venisse in genere sbrigata in modo a dir poco informale, e al contempo autoritario. In un’intervista rilasciata nel 1989 Spitzer dichiarò: «ottenevo i miei obiettivi con l’adulazione e cose del genere». In un articolo pubblicato nel 1984, intitolato Gli svantaggi del DSM-III superano di gran lunga i vantaggi, George Vaillant, professore di psichiatria alla Harvard Medical School, ha scritto che il DSM-III rappresentò «una serie impudente di scelte basate su congetture, sul gusto personale, sui pregiudizi e sull’affidarsi alla speranza». E sembra proprio una descrizione corretta.

Non solo il DSM era diventato la bibbia della psichiatria, ma, come la Bibbia vera, discendeva da una sorta di rivelazione. In essa mancano le citazioni di studi scientifici a supporto delle sue scelte, un’omissione a dir poco stupefacente. E di solito in tutte le pubblicazioni cliniche, che si tratti di articoli su riviste o di libri di testo, si presume che le asserzioni di fatto siano sostenute da citazioni di studi scientifici pubblicati. Per inciso, quattro sono i «libri di riferimento», o sourcebooks, per l’edizione attuale del DSM-IV che spiegano la ratio di alcune decisioni, insieme ad alcuni generici riferimenti (casi clinici o analisi correlate), ma ciò non ha niente a che vedere con i riferimenti che avrebbero potuto giustificarle in modo specifico. Potrebbe essere pure di grande interesse che un gruppo di esperti si riunisca ed esprima il proprio parere ma, a meno che non siano puntellate da prove, tali opinioni non si meritano la straordinaria deferenza mostrata verso il DSM. Il DSM-III è stato sostituito dal DSM-III-R nel 1987, dal DSM-IV nel 1994, e dalla versione attuale, il DSM-IV-TR (text revised, testo revisionato) nel 2000, che contiene 365 diagnosi. «A ogni edizione successiva» scrive Daniel Carlat nel suo coinvolgente libro, Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis «il numero di categorie diagnostiche si è moltiplicato e i libri sono diventati sempre più voluminosi e costosi. Ogni edizione è diventata un bestseller per l’Apa, e oggi il DSM è una delle principali fonti di introiti per l’organizzazione». Il DSM-IV, ad esempio, ha venduto più di un milione di copie.

Poiché la psichiatria stava diventando una specializzazione sempre più votata ai farmaci, l’industria farmaceutica si affrettò nel cogliere i vantaggi di un’alleanza con la professione psichiatrica. Le compagnie farmaceutiche hanno così cominciato a essere attente e prodighe verso gli psichiatri, individualmente e collettivamente, direttamente e indirettamente. Hanno sommerso di regali e di campioni gratuiti gli psichiatri sul campo, li hanno arruolati come consulenti o conferenzieri, foraggiandoli, pagando loro i «viaggi di aggiornamento», e fornendo loro materiale «educativo». Quando il Minnesota e il Vermont hanno applicato le sunshine laws, le leggi sulla trasparenza, che richiedevano alle compagnie farmaceutiche di riferire tutti i pagamenti effettuati ai medici, risultò che gli psichiatri ricevevano più denaro degli altri medici specialisti. L’industria farmaceutica sovvenziona anche i meeting dell’Apa e altre conferenze di psichiatria: circa un quinto dei fondi dell’Apa proviene oggi da aziende farmaceutiche.

Queste ultime mirano con tutte le forze a convincere psichiatri che abbiano una cattedra in prestigiosi centri clinici universitari. Definiti «key opinion leaders» (Kol) dal settore farmaceutico, questi ultimi sono persone che, grazie ai loro scritti e tenendo le loro lezioni, influenzano la diagnosi e il trattamento della malattia mentale. Senza tener conto del fatto che pubblicano buona parte della ricerca clinica sui farmaci e, cosa più importante, determinano buona parte del contenuto del DSM. Per certi versi, sono la migliore forza vendita di cui il settore farmaceutico può disporre, e valgono ogni singolo centesimo investito su di loro. Dei centosettanta collaboratori della versione attuale del DSM (il DSM-IV-TR), di cui quasi tutti potrebbero essere definiti Kol, novantacinque avevano legami finanziari con le compagnie farmaceutiche, e fra questi ultimi erano inclusi tutti i collaboratori della sezione riguardante i disturbi dell’umore e la schizofrenia5.

Naturalmente, l’industria del farmaco sovvenziona altri specialisti e società professionali. E tuttavia Carlat si domanda: «Come mai gli psichiatri guidano in modo consistente la pattuglia delle specialità quando si tratta di prendere soldi dalle case farmaceutiche?». E si è dato questa risposta: «Le nostre diagnosi sono soggettive ed elastiche, e abbiamo poche ragioni di natura razionale per scegliere un trattamento invece di un altro». A differenza dei disturbi trattati in altre branche della medicina, non esistono segni o test oggettivi della malattia mentale – nessun dato di laboratorio, né riscontri con la risonanza magnetica (fMRI) – e il limite tra normale e anormale è spesso fumoso. Ciò consente di allargare i confini diagnostici o persino di creare nuove diagnosi, con modalità che sarebbero impossibili in un campo come, poniamo, la cardiologia. E le compagnie hanno tutto l’interesse a indurre gli psichiatri a comportarsi proprio così.

Oltre al denaro speso direttamente a favore della professione psichiatrica, le aziende farmaceutiche sovvenzionano a piene mani molte associazioni dei pazienti, i patient advocacy groups, e le organizzazioni educative. Come scrive Whitaker, solamente nel primo trimestre del 2009 «la Ely Lilly ha offerto 551.000 dollari alla NAMI [National Alliance on Mental Illness] e alle sue associazioni locali, 465.000 dollari alla National Mental Health Association, 130.000 dollari al CHADD (un gruppo di pazienti per l’ADHD, il deficit di attenzione e iperattività) e 69.250 dollari alla American Foundation for Suicide Prevention».

E si tratta di un’unica azienda, e per tre mesi soltanto. Proviamo a immaginare quale sarebbe l’ammontare annuo da parte di tutte le aziende produttrici di farmaci psicoattivi. Questi gruppi esistono presumibilmente per aumentare la coscienza collettiva sui disturbi psichiatrici, ma hanno anche l’effetto di promuovere l’uso di farmaci psicoattivi e di influenzare le società assicuratrici a dargli la copertura.

Ecco come Whitaker riassume l’aumento d’influenza delle case farmaceutiche dopo la pubblicazione del DSM-III: «In breve, un potente quartetto di voci si è costituito negli anni Ottanta, spinto dal desiderio di informare la collettività che i disturbi mentali erano malattie del cervello: le aziende farmaceutiche hanno contribuito con la forza bruta finanziaria; l’Apa e gli psichiatri attivi nelle scuole di medicina più illustri hanno dato legittimità intellettuale all’impresa; l’NIMH (l’istituto nazionale statunitense per la salute mentale) ha apposto il timbro ufficiale del governo su tutta la faccenda; e la NAMI ha fornito l’autorità morale».

Come buona parte degli psichiatri, Carlat tratta i pazienti esclusivamente con i farmaci, e non con la terapia della parola, e si rivela schietto sul perché del suo operato. Se – stando ai suoi calcoli – egli vede tre pazienti ogni ora per il trattamento psicofarmacologico, guadagna centottanta dollari l’ora dalle compagnie assicuratrici. Viceversa, egli potrebbe vedere solo un paziente all’ora nella terapia della parola, per i quali gli assicuratori lo pagherebbero meno di cento dollari. Carlat non crede che la psicofarmacologia sia particolarmente complicata, e ancora meno che sia precisa, anche se la gente è indotta a credere il contrario: «Spesso i pazienti considerano gli psichiatri dei maghi della neurochimica, capaci di scegliere il giusto farmaco per qualsiasi squilibrio chimico in atto. Questa esagerata considerazione delle nostre capacità è stata incoraggiata dalle case farmaceutiche, da noi psichiatri, e dalla comprensibile speranza in una cura dei nostri pazienti».

Il suo lavoro consiste nel porre ai pazienti una serie di domande sui loro sintomi per capire se questi ultimi si inquadrino in alcuni disturbi inclusi nel DSM. Questo esercizio di incasellamento – egli scrive – dà «l’illusione che noi capiamo i nostri pazienti, quando, invece, ci limitiamo ad affibbiargli delle etichette». Spesso i pazienti rispondono ai criteri di più diagnosi, perché i sintomi si sovrappongono. La difficoltà di concentrazione, ad esempio, è un criterio per più disturbi. Uno dei pazienti di Carlat ha fornito sintomi per sette diagnosi diverse. «Miriamo ai singoli sintomi con i medicinali, e poi aggiungiamo altri farmaci per trattare gli effetti collaterali.» Un paziente tipico – spiega – potrebbe assumere il Celexa per la depressione, l’Ativan per l’ansia, l’Ambien per l’insonnia, il Provigil per la stanchezza (un effetto collaterale del Celexa) e il Viagra per l’impotenza (un altro effetto collaterale del Celexa).

Quanto ai medicinali, Carlat scrive che «esiste solo una manciata di categorie generali per farmaci psicotropi», entro le quali i prodotti non differiscono molto l’uno dall’altro. Egli non crede che ci siano ragioni fondate per scegliere un farmaco piuttosto di un altro: «La nostra scelta delle medicine è in misura notevole soggettiva, per non dire casuale. Magari stamattina il vostro psichiatra è sulla lunghezza d’onda del Lexapro perché ha appena ricevuto la visita di un’avvenente informatrice di questo farmaco». E riassume con queste parole: «Così funziona la psicofarmacologia attuale. Guidati puramente dai sintomi, proviamo vari farmaci, senza un’idea reale di cosa stiamo cercando di sistemare, o di come i farmaci funzionano. Non smetto mai di stupirmi del fatto che riusciamo a essere efficaci con tanti pazienti».

Benché Carlat creda che i farmaci psicoattivi siano a volte efficaci, le sue prove sono aneddotiche. In realtà, egli contesta l’uso eccessivo e «la frenesia delle diagnosi psichiatriche», come la chiama lui. Come poi aggiunge, «se chiedete a qualunque psichiatra clinico, incluso il sottoscritto, se gli antidepressivi funzionano per i loro pazienti, sentirete in risposta un esplicito “certamente, vediamo migliorare pazienti in continuazione”». Poi però prosegue, ipotizzando come Irving Kirsch in The Emperor’s New Drugs che ciò a cui i pazienti rispondono potrebbe essere un effetto placebo attivato. Se i farmaci psicoattivi non sono affatto come ce li decantano – e le prove lo confermerebbero – che dire delle diagnosi? Considerando che queste si moltiplicano a ogni edizione del DSM, che cosa ce ne facciamo?

Nel 1999, l’Apa ha cominciato a elaborare la quinta revisione del DSM, la cui uscita è in programma nel 2013. La task force di ventisette membri è guidata da David Kupfer, professore di psichiatria all’Università di Pittsburgh, con l’assistenza di Darrel Regier dell’American Psychiatric Institute for Research and Education, dell’Apa. Come per le edizioni precedenti, la task force riceve la consulenza di diversi gruppi di lavoro, che oggi ammontano a centoquaranta membri, corrispondenti alle principali categorie diagnostiche. Le riflessioni e le proposte in progress sono state ampiamente documentate sul sito dell’Apa (www.DSM5.org) e sui media, e sembra che la già grande costellazione di disturbi mentali diverrà ancora più numerosa.

In particolare, i confini diagnostici saranno allargati per includere i precursori dei disturbi stessi, come la «sindrome del rischio di psicosi» e «il deterioramento cognitivo lieve» (possibile Alzheimer precoce). Il termine «spettro» è usato per allargare le categorie: «spettro del disturbo ossessivo-compulsivo», «disturbo dello spettro schizofrenico» e «disturbo dello spettro autistico». E si profila la proposta di voci interamente nuove, come «disturbo da ipersessualità», «sindrome delle gambe senza riposo» e «sindrome da alimentazione incontrollata».

Persino Allen Francis, il presidente della task force del DSM-IV, è molto critico verso l’allargamento delle diagnosi nel DSM-V. Sul numero di ‘Psychiatric Time’ del 26 giugno 2009, ha scritto che il DSM-V sarà «una gallina dalle uova d’oro per l’industria farmaceutica, ma un costo enorme per i nuovi pazienti falso-positivi catturati dalla troppo ampia rete del DSM-V». Come a sottolineare quel giudizio, Kupfer e Regier hanno scritto in un recente articolo sul ‘Journal of the American Medical Association’ (‘JAMA’), intitolato Perché il mondo medico dovrebbe essere interessato al DSM-V?, che «nell’assistenza sanitaria di base, dal 30 al 50 per cento dei pazienti presenta sintomi positivi di malattia mentale o disturbi mentali identificabili, che hanno effetti avversi significativi, qualora non vengano trattati6. Si ha come l’impressione che sia sempre più difficile essere normali.

Alla fine dell’articolo di Kupfer e Regier è presente un’informativa finanziaria scritta in piccolo, che dice fra le altre cose: «Il dottor Kupfer riferisce che, prima di essere designato presidente della task force del DSM-V, aveva fatto parte del consiglio di amministrazione della Eli Lilly & Co., della Forest Pharmaceuticals Inc., della Solvay/Wyeth Pharmaceuticals e della Johnson & Johnson; e di essere stato consulente della Servier and Lundbeck».

Regier sovraintende a tutti i fondi di ricerca dell’Apa sponsorizzati dall’industria. Il DSM-V (o DSM 5) è la prima edizione che stabilisce delle regole per limitare i conflitti finanziari fra i membri della task force e dei gruppi di lavoro.

Secondo queste regole, i membri, una volta designati, come nel biennio 2006-2008, non potevano ricevere più di 10.000 dollari annui complessivi da compagnie farmaceutiche, né possedere più di 50.000 dollari in azioni della società. Il sito web mostra i loro legami con le compagnie nei tre anni precedenti la loro nomina: proprio ciò che Kupfer ha rivelato nell’articolo sul ‘JAMA’ e che viene mostrato sul sito dell’Apa, dove il 56 per cento dei membri dei gruppi di lavoro ha rivelato significativi interessi nel settore farmaceutico.

L’industria farmaceutica influenza gli psichiatri a prescrivere farmaci psicoattivi persino alle categorie di pazienti nei quali le sostanze non si sono dimostrate sicure, né tantomeno efficaci. Ciò che più dovrebbe interessare gli americani è la crescita sorprendente della diagnosi e del trattamento della malattia mentale nei bambini, a volte addirittura bambini di soli due anni di età. Spesso questi piccoli sono trattati con farmaci mai stati approvati dalla FDA (Food and Drug Administration) per l’uso in questo gruppo di età e che manifestano gravi effetti collaterali. L’apparente diffusione del «disturbo bipolare giovanile» si è moltiplicato di quaranta volte tra il 1993 e il 2004, e quello di «autismo» è cresciuto, nello stesso decennio, da un bambino ogni cinquecento a uno ogni novanta. Il 10 per cento dei bambini di dieci anni oggi assume quotidianamente stimolanti contro l’ADHD – il deficit di attenzione con iperattività – e 500.000 bambini assumono farmaci antipsicotici.

Nella psichiatria infantile è come un susseguirsi di mode diagnostiche, dove un disturbo lascia il posto al successivo. Inizialmente l’ADHD, che si manifesta con iperattività, disattenzione e impulsività, di solito nei bambini in età scolare, è stata la diagnosi con la crescita più rapida. Ma a metà degli anni Novanta, due psichiatri influenti del Massachusetts General Hospital avanzarono l’ipotesi che molti bambini con ADHD fossero in realtà affetti da disturbo bipolare, una patologia diagnosticabile già nell’infanzia. E suggerirono che gli episodi maniacali caratteristici del disturbo bipolare degli adulti si potessero manifestare nei bambini sotto forma di irritabilità. Fu l’inizio di un diluvio di diagnosi di disturbo bipolare giovanile. Col tempo, ciò ha creato un contraccolpo e il DSM-V propone ora di sostituire in parte la diagnosi con una nuova di zecca, chiamata «disturbo del temperamento irregolare con disforia», o TDD, che Allen Frances definisce «un nuovo mostro»7.

Sfido chiunque a trovare un bambino di due anni che non sia, a volte, irritabile, un bambino di quinta elementare che non sia talvolta distratto, o una ragazza delle medie che non sia ansiosa. Per inciso, immaginiamo quali sarebbero gli effetti su questa ragazza di una sostanza che causa l’obesità.

Che a tali bambini venga attribuito un disturbo mentale e siano trattati con farmaci da prescrizione dipende in buona parte dalla estrazione sociale e dalle pressioni a cui sono sottoposti i genitori8. Mentre le famiglie a basso reddito sperimentano difficoltà economiche crescenti, molti cittadini stanno scoprendo che fare domanda per l’assegno dal Supplemental Security Income (SSI)9, affidandosi all’invalidità mentale, è il solo modo per sopravvivere. È più generoso del sistema assistenziale e garantisce praticamente che la famiglia avrà i requisiti anche per il Medicaid, il programma federale sanitario statunitense che fornisce assistenza ai ceti meno abbienti. Secondo il professore di economia del Mit David Autor, «è diventato il nuovo sistema assistenziale». Ospedali ed enti statali per l’assistenza sociale hanno a loro volta l’incentivo a incoraggiare le famiglie prive di copertura assicurativa a fare domanda dell’assegno del SSI: gli ospedali saranno pagati e gli stati risparmieranno denaro spostando i costi assistenziali sul governo federale.

Un numero crescente di aziende a fini di lucro si specializza nell’aiutare le famiglie povere a fare richiesta di sovvenzioni dal SSI. Ma per avere i requisiti è quasi sempre necessario che i candidati, inclusi i bambini, stiano assumendo farmaci psicoattivi. Secondo un servizio del ‘New York Times’, uno studio della Rutgers University ha riscontrato che i bambini di famiglie a basso reddito hanno una probabilità quattro volte maggiore rispetto ai bambini con assicurazioni private di ricevere farmaci antipsicotici.

Nel dicembre 2006, una bambina di quattro anni, il cui nome era Rebecca Riley, morì in una cittadina nei pressi di Boston a causa di un mix di Clonidina e di Depakote, che le erano stati prescritti, insieme al Seroquel, per il trattamento della «ADHD» e del «disturbo bipolare», diagnosi fatte quando la piccola aveva due anni. La Clonidina era stata approvata dalla FDA per il trattamento dell’ipertensione; il Depakote per il trattamento dell’epilessia e degli episodi maniacali acuti del disturbo bipolare; il Seroquel per trattare la schizofrenia e la fase maniacale acuta. Nessuno dei tre farmaci era stato approvato per trattare l’ADHD o per un uso a lungo termine del disturbo bipolare, e nessuno era stato approvato per i bambini dell’età di Rebecca. I due fratelli più grandi della piccola avevano ricevuto la stessa diagnosi e stavano assumendo tre farmaci psicoattivi. I genitori avevano ottenuto l’indennità dal SSI per i fratelli e per loro stessi, e stavano facendo domanda di indennità anche per Rebecca, prima che morisse. Il reddito complessivo annuale della famiglia si aggirava sui 30.000 dollari10.

La domanda cruciale è: questi farmaci avrebbero, per cominciare, mai dovuto essere prescritti a Rebecca? La FDA approva i farmaci solo per un uso specifico, ed è illegale che le compagnie le commercializzino per qualsiasi altro scopo, ovvero off-label. Eppure, ai medici è permesso prescrivere farmaci per qualsiasi ragione vada loro a genio, e una delle azioni più lucrative che le compagnie possono fare è persuaderli a prescrivere i farmaci off-label, pur violando la legge. Negli scorsi quattro anni, cinque aziende hanno ammesso l’accusa di avere commercializzato illegalmente farmaci psicoattivi: l’AstraZeneca ha messo in commercio il Seroquel off-label per i bambini e per gli anziani (un’altra popolazione vulnerabile, a cui spesso somministrano gli antipsicotici nelle case di riposo); la Pfizer si è trovata di fronte ad accuse simili per il Geodon, un antipsicotico; la Ely Lilly per lo Zyprexa, un altro antipsicotico; la Bristol-Myers Squibb per l’Abilify, ancora un antipsicotico; e la Forest Labs per il Celexa, un antidepressivo.

Nonostante le centinaia di milioni di dollari da pagare come risarcimento per le accuse, le compagnie farmaceutiche se la sono cavata bene. La finalità iniziale di permettere ai medici di prescrivere off-label era di agevolarli nel trattare i pazienti sulla base di prime informazioni scientifiche, senza dovere attendere l’approvazione della FDA. Ma quella spiegazione ragionevole è diventata uno strumento di marketing. A causa della natura soggettiva della diagnosi psichiatrica, della facilità con la quale i confini diagnostici possono essere allargati, della gravità degli effetti collaterali dei farmaci psicoattivi, e dell’influenza pervasiva dei loro produttori, credo che si debba proibire ai medici la prescrizione di farmaci off-label, proprio come alle compagnie viene proibito di commercializzarle, sempre off-label.

I libri di Irving Kirsch, di Robert Whitaker e di Daniel Carlat sono potenti atti d’accusa contro il modo in cui è praticata la psichiatria. Gli autori documentano la «frenesia» della diagnosi, l’abuso di farmaci aventi talvolta effetti collaterali devastanti, e un diffuso conflitto di interessi. I critici di questi libri potrebbero sostenere – come Nancy Andreasen ha fatto intendere nel suo articolo sulla perdita di tessuto cerebrale in seguito al trattamento a lungo termine con sostanze antipsicotiche – che gli effetti collaterali sono il prezzo da pagare per alleviare la sofferenza causata dalla malattia mentale. Se sapessimo che i vantaggi dei farmaci psicoattivi superano i loro danni, sarebbe una forte argomentazione. Infatti, è indubbio che molte persone soffrono terribilmente per la malattia mentale. Ma, come sostengono Kirsch, Whitaker e Carlat, convincendoci, quella aspettativa potrebbe essere sbagliata.

Come minimo, dobbiamo smettere di pensare che i farmaci psicoattivi siano il trattamento migliore, e spesso l’unico, della malattia mentale e dello stress emotivo. È stato dimostrato che, nel caso della depressione, tanto la psicoterapia quanto l’esercizio fisico sono efficaci come le medicine, e che i loro effetti durano a lungo. Ma purtroppo nessuna industria spinge queste alternative, e gli americani sono arrivati a credere che le pillole siano più efficaci. Saranno necessarie ulteriori ricerche per studiare le alternative ai farmaci psicoattivi, e i risultati dovrebbero essere inclusi nella educazione medica.

In particolare, dobbiamo ripensare l’assistenza dei bambini con disturbi. In questo caso, spesso, il problema deriva da famiglie travagliate, che vivono in contesti difficili. Il trattamento diretto di queste condizioni ambientali – ad esempio un sistema di tutoring personalizzato che aiuti i genitori a cavarsela, oppure i doposcuola per i bambini – dovrebbero essere studiati e confrontati con il trattamento farmacologico. A lungo andare, tali alternative risulterebbero probabilmente meno costose. La nostra fiducia nelle sostanze psicoattive, apparentemente per tutti i disagi del vivere, tende a escludere altre opzioni. Alla luce dei rischi della dubbia efficacia a lungo termine dei farmaci, dobbiamo fare di meglio. Soprattutto, dovremmo non dimenticare l’antico e saggio motto della medicina: primum non nocere.

(Traduzione di Silvio Ferraresi)

 

 

1. Si veda Marcia Angell, Gli psicofarmaci, un mito lungo mezzo secolo, in ‘451’, 11, novembre 2011.

2. Eisenberg ha scritto di questa transizione nell’articolo Mindlessness and Brainlessness, in ‘British Journal of Psychiatry’, v. 148, 1986. Il suo ultimo articolo, completato dal figlio, è stato pubblicato nel 2009, dopo la sua morte. Si veda Eisenberg e Guttmacher L. B., Were We All Asleep at the Switch? A Personal Reminiscence of Psychiatry from 1940 to 2010, in ‘Acta Psychiatrica Scand.’, v. 122, n. 2, 2010.

3. Carol A. Bernstein, Meta-Structure in DSM-5 Process, in ‘Psychiatric News’, 4 marzo 2011, p. 7.

4. La storia del DSM è raccontata nel libro ricco di informazioni, scritto da Christopher Lane, Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness (Yale University Press, 2007). Lane ebbe accesso all’archivio di lettere, verbali e appunti mai pubblicati dell’American Psychiatric Association, e intervistò Robert Spitzer. Il libro è stato recensito da Frederick Crews sulla ‘New York Review of Books’ del 6 dicembre 2007, e da me, nel numero del 15 gennaio 2009.

5. Si veda Cosgrove L. e altri, Financial Ties Between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry, in ‘Psychoterapy and Psychosomatics’, v. 75, pp. 154-160, 2006.

6. David J. Kupfer e Darrel A. Regier, Why All of Medicine Should Care About DSM-5, in ‘JAMA’, v. 302, n. 19, pp. 1974-1975, 19 maggio 2010.

7. Greg Miller, Anything But Child’s Play, in ‘Science’, v. 327, n. 5970, pp. 1192-1193, 5 marzo 2010.

8. Duff Wilson, Child’s Ordeal Reveals Risks of Psychiatric Drugs in Young, in ‘The New York Times’, 2 settembre 2010.

9. Il Supplemental Security Income o SSI è un programma federale del governo degli che provvede ad assegnare uno stipendio mensile agli anziani con più di 65 anni d’età, ai ciechi o ai disabili, a seconda delle necessità. Fonte, Wikipedia. N.d.T.

10. Patricia Wen, A Legacy of Unintended Side-Effects: Call It the Other Welfare, in ‘The Boston Globe’, 12 dicembre 2010.

 

 

 

 

Marcia Angell è docente di Medicina Sociale alla Harvard Medical School e redattore capo del ‘New England Journal of Medicine’. Il suo ultimo libro pubblicato in Italia è Farma & Co. Industria farmaceutica: storie straordinarie di ordinaria corruzione (Il Saggiatore, 2006).

 

 

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