Arnold Relman

Una sfida per i medici americani

da ''The New York Review of Books''
POLITICA E SOCIETÀ: Gli Stati Uniti spendono in cure mediche per cittadino molto più di qualsiasi altro paese. Eppure, secondo criteri universalmente accettati per giudicare la qualità del sistema sanitario nazionale, essi si collocano solo a metà classifica tra i paesi avanzati appartenenti all'OCSE. Quali sono le ragioni di questo paradosso?
ELIZABETH H. BRADLEY, LAUREN A. TAYLOR, The American Health Care Paradox: Why Spending More Is Getting Us Less, Public Affairs, pp. 248, $26,99

Gli Stati Uniti spendono in cure mediche per cittadino molto più di qualsiasi altro paese. Eppure, secondo criteri universalmente accettati per giudicare la qualità del sistema sanitario nazionale, essi si collocano solo a metà classifica tra i paesi avanzati appartenenti all’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE).

Elizabeth Bradley e Lauren Taylor affermano che questo «paradosso della sanità pubblica americana» si comprende quando si tengono in considerazione le spese per i servizi sociali  che indubbiamente contribuiscono al miglioramento della sanità pubblica e personale. Queste spese includono il sostegno ad alcuni servizi come l’alloggio per le famiglie, l’istruzione, assistenza alla maternità e all’infanzia, la prevenzione delle malattie, sussidi per l’alimentazione, la sicurezza ambientale e sussidi di disoccupazione. Includono anche sussidi per i molto poveri, i disabili e gli anziani.

La copertina del libro di Elizabeth H. Bradely e Lauren A. Taylor

La copertina del libro di Elizabeth H. Bradely e Lauren A. Taylor

Gli Stati Uniti spendono una percentuale molto più piccola del PIL su questi programmi di qualsiasi altro paese membro dell’OCSE. Perciò, quando queste spese vengono aggiunte  a ciò che è stato speso per l’assistenza sanitaria, il totale, espresso come una percentuale del PIL, posiziona gli Stati Uniti a metà tra i paesi OCSE. Ciò è coerente con la posizione occupata dal sistema sanitario americano, e così le autrici affermano che il “paradosso” è risolto.

Per aumentare la qualità del nostro sistema sanitario al livello ora raggiunto da Francia, Germania, Svizzera e Svezia, avremmo bisogno non solo di espandere i nostri investimenti in altri servizi sociali, ma di praticare anche ciò che Bradley e Taylor chiamano «un approccio più olistico» alla cura medica di ciascun paziente. Ciò significa più attenzione per prevenire le malattie e per modificare le abitudini dei pazienti in modi che promuovano la salute.La loro argomentazione ha un fascino intuitivo, reso ancora più forte dal caloroso sostegno dato dal Dottor Harvey Fineberg, attuale presidente dell’Istituto di Medicina dell’Accademia Nazionale delle Scienze (IOM), nella sua prefazione per il libro e dai recenti rapporti redatti dai comitati dell’IOM. È generalmente accettato che la popolazione povera sia svantaggiata, come le ragazze madri single e i loro bambini, o i disoccupati, i non istruiti e le minoranze che vivono in quartieri disagiati godano di una salute relativamente più precaria. Così potrebbe sembrare del tutto ragionevole concludere con gli autori che la risposta a quello che affligge il sistema sanitario pubblico americano si trovi nel prestare più attenzione ai programmi di welfare, alle misure di prevenzione e all’educazione. Il loro argomento è reso più interessante dalla loro prosa chiara e dalle loro molte utili descrizioni e spiegazioni storiche della politica sanitaria pubblica americana. Tuttavia, questo argomento non mi persuade, e non credo che soddisfi i molti commentatori critici che osservano da vicino questa materia.

In primo luogo, Bradley e Taylor non prestano sufficiente attenzione al grande valore che gli americani danno a una diagnosi immediata e alla cura di malattie e di lesioni personali, rispetto alle misure per il miglioramento della sanità pubblica come la prevenzione delle malattie e la nutrizione. Negli Stati Uniti, alla prestazione medica di emergenza viene data una priorità maggiore rispetto al miglioramento della sanità pubblica in generale, e questa immediatezza di cura richiede risorse molto più grandi. Viene anche data grande priorità alla ricerca per le cure mediche personali, ma nuovi importanti investimenti nei programmi di welfare sociale non sono sentite come una necessità legislativa o politica attualmente e nel prevedibile futuro, almeno fino a quando continuerà l’opposizione conservatrice repubblicana verso questo tipo di spese del governo.

 Inoltre, i benefici economici a lungo termine del welfare sociale e le misure preventive  generalmente non sono comprese. Per esempio, la prevenzione degli attacchi cardiaci fin dalla gioventù attraverso l’esercizio fisico, attraverso una dieta migliore e l’eliminazione del fumo allungherebbe la vita nei decenni successivi. Questo è sicuramente un obbiettivo desiderabile, perché le disabilità multiple e incurabili dell’età avanzata e la necessità di cure di lungo termine dopo la pensione fanno aumentare i costi totali della sanità.

In secondo luogo, la prova fornita da Bradley e Taylor per avvalorare l’affermazione di aver risolto il “paradosso” della sanità pubblica americana non è così stringente come la loro retorica lascia intendere. Ciò è ben illustrato dal grafico 1.3 che compare nel loro libro e che mostra le spese totali del 2007 per la sanità pubblica e per il welfare dei paesi dell’OCSE, e ha lo scopo di  dimostrare che, considerati tutti i costi, gli Stati Uniti non sono più così inferiori ai paesi europei come molti hanno dichiarato. Il grafico mostra che le spese complessive americane collocano gli Stati Uniti proprio a metà tra tutti i paesi in esso presenti, in maniera conseguente alla qualità del loro sistema di salute pubblica.

Detto ciò, mentre le spese totali per la sanità e il welfare in Francia, Svezia, Svizzera e Germania superano quelle degli Stati Uniti (cosa prevedibile data la superiorità generale dei loro sistemi sanitari), il grafico mostra che le spese totali di Canada, Nuova Zelanda e Australia sono molto al di sotto di quelle degli Stati Uniti, anche se è largamente riconosciuto che questi paesi hanno un sistema sanitario migliore degli Stati Uniti. In modo simile, le spese complessive in Norvegia sono approssimativamente uguali a quelle degli Stati Uniti, benché il sistema pubblico Norvegese sia anch’esso generalmente riconosciuto di qualità molto superiore.

La Tabella 4.1 (si veda sotto) mostra anche la mancata consequenzialità tra i risultati della sanità pubblica come la minore mortalità infantile e  la maggiore aspettativa di vita nei paesi selezionati e la loro collocazione nel grafico 1.3. In breve, le spese totali (welfare pubblico più sanità pubblica) non sembrano essere così correlate ai meriti della sanità pubblica come Bradley e Taylor ci vorrebbero far credere. Ma le autrici hanno certamente ragione nell’affermare che, in generale, una maggiore attenzione ai programmi di welfare aumenterebbe la qualità della vita negli Stati Uniti.

Tabella 4.1

Tabella 4.1

La ragione ultima del mio scetticismo è il basarsi delle autrici, per la maggior parte dei loro dati originali sugli atteggiamenti riguardo la salute, su interviste individuali selezionate e limitate. Bradley, l’autrice di punta tra le due, insegna politiche di sanità pubblica a Yale; Taylor si è formata sia nelle politiche di sanità pubblica che in etica medica. Ci si aspetterebbe quindi che usassero i metodi delle scienze sociali descrittive nello sviluppare le loro argomentazioni. Affermano di aver condotto interviste con «più di ottanta esperti di politica sanitaria e sociale, ricercatori, medici e pazienti». Chiunque sia stato coinvolto in questo tipo di interviste sa quanto possano essere interpretate in maniera variabile le risposte. Bradley e Taylor sono state diligenti in modo lodevole nel registrare e trascrivere le loro interviste, ma hanno usato un campione relativamente piccolo, e per la maggior parte  limitato ai paesi scandinavi, che sono molto diversi dagli Stati Uniti, per esempio nel livello generale della tassazione e nel loro impegno nel garantire cure mediche e welfare a tutti i cittadini. Detto ciò, il lettore non può essere mai del tutto sicuro di quanto esaustiva ed equilibrata sia l’immagine che questo libro presenta del sistema sanitario americano nel momento in cui viene paragonato ad altri paesi dell’OCSE.

No didascalia 2Ciononostante, è difficile negare due questioni di fondo piuttosto ovvie che le autrici vogliono porre. La prima è che gli inadeguati servizi sociali degli Stati Uniti fanno la loro parte per rendere scarso il sistema sanitario nazionale americano. La seconda è che con l’aggiunta  delle spese per il welfare a quelle della sanità pubblica si risolve in qualche modo il “paradosso” americano delle alte spese mediche a fronte degli scarsi risultati risultati ottenuti. Ma la soluzione non è così esaustiva o convincente come dichiarato, e non c’è nessuna prova che ampliando i programmi di welfare, come dicono Bradley e Taylor, migliorerebbe il sistema sanitario nazionale in maniera più efficace piuttosto che non riformando direttamente il pagamento e l’organizzazione dei servizi medici.

In realtà, l’evidenza suggerisce il contrario. Attualmente gli Stati Uniti sprecano su un sistema medico sanitario disfunzionale di gran lunga più risorse di quello che si potrebbe mai considerare di spendere sul welfare, così la probabilità di migliorare il sistema sanitario attraverso un aumento dei programmi di welfare è remota. Per quanto possa essere difficile, cercare di riformare il sistema sanitario è una scommessa migliore; questo liberebbe risorse che potrebbero essere usate per migliorare altri servizi sociali. Inoltre, è inevitabile che la maggior parte degli americani si ammali e che si ferisca in qualche momento nel corso della vita, indipendentemente da quanto siano adeguati i servizi sociali, e per loro in quel momento un buon sistema sanitario sarà fondamentale. Perciò, ha senso considerare come il riformare il sistema di pagamento e l’organizzazione del sistema sanitario possa ridurre il pesante fardello di una spesa non necessaria, dell’imbroglio e della burocrazia del sistema sanitario pubblico. Questo sembra il modo migliore per iniziare a risolvere il “paradosso” di questo libro.

C’è un vasto e crescente accordo sul fatto che il miglior modo per migliorare il servizio sanitario e ridurre i suoi costi sarebbe il passaggio dal pagamento con un ticket per la cura medica dopo che è stata ricevuta, a un pagamento anticipato per la sanità nel suo insieme. L’Affordable Care Act (ACA) cerca di muoversi in questa direzione definendo le «organizzazioni tenute a rispondere delle cure» a cui sono pagati piccoli bonus per migliorare il trattamento dei pazienti del Medicare[1] (come definito dalle linee guida del governo). Comunque, queste organizzazioni lavorano principalmente attraverso piani assicurativi privati, che, a dispetto di queste intenzioni, pagano ancora per le procedure più costose e per le prestazioni con ticket. È improbabile quindi che l’ACA possa controllare le spese per la salute pubblica nel lungo termine. I contabili del governo e i responsabili del bilancio prevedono che queste spese continueranno a crescere a un ritmo insostenibile finché non ci sarà una riforma importante.

Per ottenere una miglior qualità a costi inferiori, credo che dovremo andare oltre l’ACA, e le riforme necessarie richiederanno maggior partecipazione da parte della professione medica. I medici si dovranno unire in ambulatori integrati che accettino un unico pagamento per l’insieme dell’assistenza sanitaria, o essere disponibili a percepire un salario piuttosto che fatturare e riscuotere per le singole visite. Anche se le compagnie di assicurazione lotteranno duramente per conservare il proprio potere, questo sistema non avrebbe bisogno di piani assicurativi privati; sarebbe anzi molto meglio senza di essi. Sarebbero risparmiate enormi spese generali se il pagamento provenisse da una singola agenzia sostenuta dal fisco. Ecco perché i piani single-payer[2] stanno ottenendo sempre maggiore attenzione in questi giorni.

Le recenti riforme nel sistema sanitario pubblico hanno suscitato spinte sia a favore che contro lo sviluppo di un accordo basato sul single-payer. I medici che in precedenza avevano iniziato a praticare da soli o in piccoli gruppi, stanno rapidamente diventando impiegati di grandi gruppi, in modo da evitare gli scoraggianti rischi economici derivanti dal dover gestire da soli i propri obiettivi economici. Sfortunatamente, la maggior parte di questi grandi gruppi sono posseduti da ospedali che sono principalmente interessati ad aumentare i loro risultati finanziari. Questi gruppi usano i loro impiegati medici per ottenere più ricoveri e un maggior uso delle procedure ospedaliere. Vogliono difendere lo status quo e le loro entrate, piuttosto che favorire una riforma.

Un rinnovato interesse per la politica e la recente preferenza per i candidati politici democratici [3] suggerirebbe che la professione medica potrebbe in futuro voler cambiare la politica sanitaria pubblica. Nessuna riforma sanitaria su larga scala è possibile senza un largo sostegno da parte dei medici, così il loro rinnovato impegno politico potrebbe essere il fattore più importante per portare ad un grande cambiamento. Una professione medica unita potrebbe influenzare il punto di vista dei suoi pazienti, e questo a sua volta potrebbe influenzare i legislatori più del denaro di un esercito di lobbisti. I legislatori hanno bisogno soprattutto di voti e i pazienti sono i votanti di cui hanno bisogno. 

Washington 2012, manifestazione per richiedere una riforma del sistema sanitario

Washington 2012, manifestazione per richiedere una riforma del sistema sanitario

Un ulteriore recente cambiamento che potrebbe favorire una sanità basata sul single-payer è stato il rapido aumento del numero di donne nella pratica medica attiva. Presto raggiungeranno o addirittura saranno più numerose degli uomini. Le donne medico sembrano essere più interessate ai servizi sociali resi disponibili dalla pratica dei grandi ambulatori medici a multispecialità, tra questi un’adeguata cura dell’infanzia e i congedi parentali. Queste donne desiderano condividere le responsabilità nella loro pratica medica, e tendono ad avere punti di vista politici più progressisti della maggior parte degli uomini. Questo importante cambiamento demografico nella popolazione medica, così come il suo muoversi politico verso il progressismo, potrebbe porre la professione in prima linea a favore della la riforma medica anziché farla rimanere nelle retrovie dove è sempre stata.

Senza i medici a fare da leader per questa riforma, è improbabile che ci sia un qualsiasi grande cambiamento nel sistema di pagamento e nell’organizzazione delle cure mediche per i prossimi dieci o vent’anni. E senza tale cambiamento, il futuro del sistema sanitario americano è cupo; o le forze del mercato o gli intrusivi regolamenti governativi (o entrambi)  terranno sotto controllo il modo in cui i medici praticano la loro professione. La responsabilità finanziaria per la copertura delle cure mediche ricadrà sempre più sulle singole persone, perché né il governo né i datori di lavoro saranno in grado di permettersi i costi crescenti di esse.

Le più grandi opportunità per ridurre i costi non necessari e migliorare la qualità del sistema sanitario americano devono essere trovate nella riforma del sistema di pagamento e nell’organizzazione delle cure mediche piuttosto che nell’allargamento dei programmi di welfare sociale. Sebbene questi programmi siano di enorme importanza per molte ragioni, non solo collegate alla salute, e ben meritino di essere estese, non possono sostituire il miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza della cura medica per malati o feriti. Qui possiamo vedere gli sviluppi futuri più promettenti.

[1]    Medicare è il nome dato ad un programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti dal 1965, riguardante le persone dai 65 anni in su o che incontrano altri criteri particolari. N.d.R.

[2]    È un sistema di assicurazione sanitaria in cui è il governo, anziché assicurazioni private, a provvedere al pagamento di tutti i costi per delle cure sanitarie. N.d.R.

[3]    L’articolo è stato pubblicato nell’agosto 2014. L’autore qui si riferisce alle vittorie di alcuni candidati democratici come quella del sindaco di New York Bill de Blasio o della senatrice del Massachusetts Elizabeth Warren. Le elezioni di medio termine hanno invertito questa tendenza. N.d.R.

ARNOLD RELMAN, scomparso lo scorso giugno, è stato professore emerito di medicina presso l’università di Harvard e caporedattore della rivista ‘The New England Journal of Medicine’. Autore di A Second Opinion: Rescuing America’s Health Care: A Plan for Universal Coverage Serving Patients Over Profit (Public Affairs 2011), questo è il suo ultimo articolo scritto per ‘The New York Review of Books’.

 

Print Friendly, PDF & Email
Invia una mail per segnalare questo articolo ad un amico